TROMBOFLEBITIS
DEFINISI
Tromboflebitis adalah peradangan dan pembekuan dalam pembuluh
darah. Tromboflebitisberarti bahwa gumpalan darah telah terbentuk dalam
vena dekat dengan kulit. Tromboflebitisadalah peradangan dinding vena dan
biasanya disertai pembentukan bekuan darah). Ketika pertama kali terjadi bekuan
pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan
maka proses ini dinamakan flebotrombosis.
Mungkin juga ada infeksi pada pembuluh
darah. Tromboflebitis biasanya terdapat di vena kaki atau lengan.
Dengan hati-hati, masalah ini harus diselesaikan sampai dalam waktu 2 sampai 3
minggu. Tromboflebitis paling sering mempengaruhi vena superfisial di
kaki, tetapi dapat juga mempengaruhi vena superfisial di paha. Sering
kali, tromboflebitis terjadi pada orang dengan varises, namun
kebanyakan orang dengan varises tidak mengembangkan tromboflebitis.
Tromboflebitis melibatkan reaksi inflamasi akut yang menyebabkan
trombus untuk tetap pada dinding pembuluh darah dan mengurangi kemungkinan
thrombus hilang. Tidak seperti dalam vena, vena superfisial tidak memiliki
otot-otot sekitarnya untuk menekan dan mengusir trombus. Karena
ini, tromboflebitis superfisialis jarang menyebabkan emboli. Tromboflebitis yang
berulang kali terjadi di vena yang normal disebut bermigrasi radang pembuluh
darah atau migrasi tromboflebitis. Ini mungkin menunjukkan kelainan yang
mendasari serius, seperti kanker dari organ internal.
Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai
pembentukan pembekuan darah. Bekuan darah dapat terjadi di permukaan atau di
dalam vena. Tromboflebitiscenderung terjadi pada periode pasca
partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen;
dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin
kerena kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut
yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas
bagian bawah.
Trombosis Vena
Flebitis dapat terjadi di setiap vena tubuh, tetapi paling sering ditemukan
di vena tungkai. Biasanya flebitis terjadi pada penderita varises (vena
varikosa), tetapi tidak semua penderita varises mengalami flebitis. Flebitis
superfisialis menyebabkan reaksi peradangan akut yang menyebabkan trombus
melekat dengan kuat ke dinding vena dan jarang pecah dan terlepas. Vena
permukaan tidak memiliki otot di sekitarnya yang bisa menekan dan membebaskan
suatu trombus. Karena itu flebitis superfisialis jarang menyebabkan emboli.
Istilah trombosis vena lebih sering diartikan sebagai suatu keadaan
penggumpalan darah yang terbentuk di dalam pembuluh darah,
sedangkan tromboflebitis diartikan sebagai inflamasi yang disertai
dengan pembentukan thrombus. Atau tromboflebitis dapat pula diartikan
kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena sekunder akibat inflamasi atau
trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian. Pembentukan bekuan
sehubungan dengan stasis aliran darah, abnormalitas dinding pembuluh darah,
gangguan mekanisme pembekuan.
KLASIFIKASI
Tromboflebitis dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Pelvio tromboflebitis
Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum
latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipograstika. Vena yang paling
sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi
plasenta yang terletak dibagian atas uterus; prosesbiasanya unilateral.
Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan
perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior.
Peritonium selaput yang menutupi vena ovarika dekstra dapat mengalami inflamasi
dan dapat menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendistits. Perluasan
infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis. Biasanya terjadi
sekitar hari ke-14 atau ke-15 pasca partum
b. Tromboflebitis Femoralis
Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya
vena femarolis, vena poplitea dan vena safena. Sering terjadi sekitar hari
ke-10 pasca partum.
Komplikasi jarang terjadi, tapi ketika mereka terjadi mereka bisa serius.
Komplikasi yang paling serius terjadi ketika bekuan darah dislodges, bepergian
melalui hati dan occluding lebat jaringan kapiler paru-paru; ini adalah emboli
paru-paru dan sangat mengancam nyawa. Gangguan ini berjalan secara cepat, dapat
berlanjut menjadi emboli paru-paru yang berkemampuan menjadi komplikasi fatal.
Keadaan-Keadaan Khusus Tromboflebitis
1. Flebitis Migrans
Suatu keadaan yang menyangkut reaksi menyeluruh dari system vena karena
berbagai etiologi yang menimbulkan gangguan dari vena.
Penyakit-penyakit yang umumnya berkaitan dengan gejala ini :
- Fase awal dari Beurger Disease
- Reaksi alergi (keadaan yang lebih dari gatal-gatal)
- Adanya malignitas (gejala adanya penyebaran hematogen)
- Penyakit Lupus
Tanda-tanda flebitis migrans :
- timbul gejala-gejala flebitis di satu segmen vena yang menghilang sendiri
dengan meninggalkan bercak hitam/ kecoklatan.
- beberapa hari timbul lagi pada daerah vena yang lain, biasanya pada
ekstremitas yang sama lagi.
- dapat disertai febris atau menggigil
- LED meningkat
2. Tromboflebitis Septik
Yaitu gejala-gejala tromboflebitis yang disertai pembentukan
abces atau nanah pada tempat radang dan penyebaran secara hematogen. Timbul
gejala-gejala sepsis : febris, menggigil dan memerlukan perawatan
di Rumah Sakit.
Dalam menghadapu kasus seperti ini, diperlukan perawatan khusus dari
berbagai segi : pemberian infus/cairan, antibiotika dosis tinggi,
kortikosteroid dan cara-cara pengobatan sepsis lainnya.
3. Tromboflebitis vena dalam
(Deep Vein Thrombophlebitis)
Yaitu kedaan flebitis dari vena-vena daerah vena femoralis, vena iliaka
eksterna dan vena iliaka communis.
ETIOLOGI
penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain :
a. Pasca bedah, perluasan infeksi
endometrium.
b. Mempunyai varises pada vena
Pada vena yang sebelumnya terdapat venaektasia atau varises, maka
terdapatnya turbulensi darah pada kantong-kantong vena di sekitar klep (katup)
vena merangsang terjadinya thrombosisprimer tanpa disertai reaksi radang
primer, yang kemudian karena faktor lokal, daerah yang ada trombusnya tersebut
mendapat radang. Menipisnya dinding vena karena adanya varises sebelumnya,
mempercepat proses keradangan. Dalam keadaan ini, maka dua factor
utama : kelainan dinding vena dan melambatnya aliran darah, menjadi sebab
penting dari terjadinya tromboplebitis.
c. Obesitas
Bila keadaan dehidrasi berat, koagulasi intravascular yang meluas ataupun
infeksi sistemik dapat menimbulkan rangsangan untuk pathogenesis ini.
d. Pernah mengalami tromboflebitis
e. Berusia 30 tahun lebih dan pada saat
persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama
f. Trauma
Beberapa sebab khusus karena rangsangan langsung pada vena dapat
menimbulkan keadaan ini. Umumnya pemberian infus (di lengan atau di tungkai)
dalam jangka waktu lebih dari 2 hari pada tempat yang sama atau
pemberian obat yang iritan secara intra vena.
g. Adanya malignitas (karsinoma), yang
terjadi pada salah satu segmen vena. Tumor-tumor intra abdominal, umumnya
yang memberikan hambatan aliran vena dari ekstremitas bawah, hingga
terjadi rangsangan pada segmen vena tungkai.
h. Memiliki insidens tinggi untuk
mengalami tromboflebitis dalam keluarga. Kelainan jantung yang secara
hemodinamik menyebabkan kelainan pula pada system aliran vena.
PATOFISIOLOGI
Terjadinya thrombus :
a. Abnormalitas dinding pembuluh darah
Formasi trombus merupakan akibat dari statis vena, gangguan koagubilitas
darah atau kerusakan pembuluh maupun endotelial. Stasis vena lazim dialami oleh
orang-orang yang imobilisasi maupun yang istirahat di tempat tidur dengan
gerakan otot yang tidak memadai untuk mendorong aliran darah. Stasis vena juga
mudah terjadi pada orang yang berdiri terlalu lama, duduk dengan lutut dan paha
ditekuk, berpakaian ketat, obesitas, tumor maupun wanita hamil.
b. Perubahan komposisi darah
(hyperkoagulabilitas)
Hyperkoagulabilitas darah yang menyertai trauma, kelahiran dan IMA juga
mempermudah terjadinya trombosis. Infus intravena, banyak faktor telah dianggap
terlibat dalam patogenesis flebitis karena infus intravena, antara lain:
(1) Faktor-faktor kimia seperti obat atau cairan yang
iritan (flebitis kimia)
a. pH dan osmolaritas cairan infus yang
ekstrem selalu diikuti risiko flebitis tinggi. Obat suntik yang bisa
menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain kalium klorida, vancomycin,
amphotrecin B, cephalosporins, diazepam, midazolam dan banyak obat khemoterapi.
b. Mikropartikel yang terbentuk bila partikel
obat tidak larut sempurna selama pencampuran.
c. Penempatan kanula pada vena
proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus
dengan osmolaritas > 500 mOsm/L. Hindarkan vena pada punggung tangan jika
mungkin, terutama pada pasien usia lanjut
d. Kateter yang terbuat dari silikon dan
poliuretan kurang bersifat iritasi dibanding politetrafluoroetilen (teflon)
karena permukaan lebih halus, lebih thermoplastik dan lentur. Risiko tertinggi
untuk flebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil klorida atau
polietilen.
(2) Faktor-faktor mekanis seperti bahan, ukuran kateter,
lokasi dan lama kanulasi. (Kanula yang dimasukkan ada daerah lekukan sering
menghasilkan flebitis mekanis. Ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan ukuran
vena dan difiksasi dengan baik).
(3) Agen infeksius.
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap flebitis bakteri meliputi:
a. Teknik pencucian tangan yang buruk
b. Kegagalan memeriksa peralatan yang rusak.
c. Pembungkus yang bocor atau robek mengundang bakteri.
d. Teknik aseptik tidak baik
e. Teknik pemasangan kanula yang buruk
f. Kanula dipasang terlalu lama
g. Tempat suntik jarang diinspeksi visual
c. Gangguan aliran darah
MANIFESTASI KLINIS
Penderita-penderita umumnya mengeluh spontan terjadinya nyeri di daerah
vena (nyeri yang terlokalisasi), yang nyeri tekan, kulit di sekitarnya
kemerahan (timbul dengan cepat diatas vena) dan terasa hangat sampai panas.
Juga dinyatakan adanya oedema atau pembengkakan agak luas, nyeri bila terjadi
atau menggerakkan lengan, juga pada gerakan-gerakan otot tertentu. Pada
perabaan, selain nyeri tekan, diraba pula pengerasan dari jalur vena tersebut,
pada tempat-tempat dimana terdapat katup vena, kadang-kadang diraba fluktuasi,
sebagai tanda adanya hambatan aliran vena dan menggembungnya vena di daerah
katup. Fluktuasi ini dapat pula terjadi karena pembentukan abses. Febris dapat
terjadi pada penderita-penderita ini, tetapi biasanya pada orang dewasa hanya
dirasakan sebagai malaise.
a. Pelvio tromboflebitis
1. Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau
perut bagian samping, timbul pada hari ke-2-3 masa nifas dengan atau tanpa
panas.
2. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik
sebagai berikut:
- Menggigil berulang kali, menggil
inisial terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam
saja dan kadang-kadang 3 hari pada waktu menggigil penderita hampir tidak
panas.
- Suhu badan naik turun secara tajam
(36oC menjadi 40oC) yang diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris
seperti pada endometritis).
- Penyakit dapat langsung selama 1-3
bulan.
3. Abses pada pelvis
4. Gambaran darah
- Terdapat leukositosis (meskipun
setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).
- Untuk membuat kultur darah, darah
diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil, kultur darah sangat sukar
dibuat karena bakterinya adalah anaerob.
5. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa
karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika; yang sukar dicapai dalam
pemeriksaan dalam.
6. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pada paru-
paru (infark, abses, pneumonia), pada ginjal sinistra yang diiikuti
proteinurina, hematuria, pada persedian.
b. Tromboflebitis femoralis
1. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama
7-10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke-10-20 yang
disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.
2. Pada salah satu kaki yang terkena, biasanya kaki kiri
akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
- Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar
bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya.
- Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan
keras pada paha bagian atas.
- Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.
- Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi
bengkak, tegang, putih, nyeri, dan dingin dan pulsasi menurun.
- Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau sesudah nyeri dan pada
umumnya terdapat pada paha bagian atas, teatapi lebih sering dimulai dari
jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian melus dari bawah ke atas.
- Nyeri pada betis, yang terjadi spontan atau dengan memijat betis
atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda homan positif).
PENATALAKSANAAN
a. Pelvio tromboflebitis
1. Lakukan pencegahan terhadap endometritis dan
tromboflebitis dengan menggunakan teknik aseptik yang baik
2. Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan
gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum
3. Terapi medik: pemberian antibiotika, heparin terdapat
tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum
4. Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan
vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru;
meskipun sedang dilakukan hipernisasi, siapkan untuk menjalani pembedahan.
b. Tromboflebitis femoralis
1. Terapi medik : Pemberian analgesik dan antibiotik.
2. Anjurkan ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi
pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah.
Jauhkan tekanan dari daerah untuk mengurangi rasa sakit dan mengurangi risiko
kerusakan lebih lanjut.
3. Tinggikan daerah yang terkena untuk mengurangi
pembengkakan. Pastikan Pasien untuk tidak berada pada posisi litotomi dan
menggantung kaki lebih dari 1 jam, dan pastikan untuk memberikan alas pada
penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yaang kuat pada betis.
4. Sediakan stocking pendukung kepada Pasien pasca partum
yang memiliki varises vena untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu
mencegah kondisi stasis.
5. Instruksikan kepada Pasien untuk memakai stocking
pendukung sebelum bangun pagi dan melepaskannya 2x sehari untuk mengkaji
keadaan kulit dibawahnya.
6. Anjurkan tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang
terkena.
7. Dapatkan nilai pembekuan darah perhari sebelum obat
anti koagulan diberikan.
8. Berikan anti koagulan, analgesik, dan anti biotik
sesuai dengan resep.
9. Berikan alat pamanas seperti lampu. Atau kompres
hangat basah sesuai instruksi, pastikan bahwa berat dari kompres panas tersebut
tidak menekan kaki Pasien sehingga aliran darah tidak terhambat.
10. Sediakan bed cradle untuk mencegah selimut
menekan kaki yang terkena.
11. Ukur diameter kaki pada bagian paha dan betis
dan kemudian bandingkan pengukuran tersebut dalam beberapa hari kemudian untuk
melihat adanya peningkatan atau penurunan ukuran.
12. Dapatkan laporan mengenai lokea dan timbang
berat pembalut perineal untuk mengkaji pendarahan jika Pasien dalam terapi
antikoagulan.
13. Adanya kemungkinan tanda pendarahan lain,
misalnya: pendarahan pada gusi, bercak ekimosis, pada kulit atau darah yang
keluar dari jahitan episiotomi.
14. Yakinkan Pasien bahwa heparin yang diterimanya
dapat dilanjutkan pada masa menyusui karena obat ini tidak akan berada didalam
air susu.
15. Siapkan pemberian protamin sulfat sebagai
antagonis heparin.
16. Jelaskan pada Pasien mengenai pemberian heparin
yang harus dilakukan melalui terapi sub kutan Jelaskan kepada Pasien bahwa
untuk kehamilan selanjutnya ia harus memberitahukan tenaga kesehatan yang dia
hadapi untuk memastikan bahwa pencegahan trombofrebitis yang tepat telah
dilakukan.
Pola Pengobatan Tromboflebitis
Flebitis superfisialis sering menghilang dengan sendirinya. Untuk
mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya Aspirin,
ibuprofen). Untuk mempercepat penyembuhan, bisa disuntikkan anestesi (obat
bius) lokal, dilakukan pengangkatan trombus dan kemudian pemakaian perban
kompresi selama beberapa hari.
Jika terjadi di daerah selangkangan, trombus bisa masuk ke dalam vena dalam
dan terlepas. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk melakukan pembedahan
darurat guna mengikat vena permukaan. Untuk rekomendasi lebih spesifik, lihat
kondisi tertentu. Secara umum, pengobatan dapat mencakup sebagai berikut: Obat
analgesik (nyeri obat), antikoagulan atau pengencer darah untuk mencegah
pembentukan gumpalan baru, Trombolitik untuk melarutkan bekuan yang sudah ada,
non-steroid obat anti inflamasi (OAINS), seperti ibuprofen untuk mengurangi
rasa sakit dan peradangan, antibiotik
KOMPLIKASI
·
Komplikasi pada paru-paru infark, abses, pneumonia
·
Komplikasi pada ginjal sinistra, yaitu nyeri mendadak yang diikuti dengan
proteinuria dan hematuria
·
Komplikasi pada mata, persendian dan jaringan subkutan
